申請人：
×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，號碼：
×××，是××公司職工。
聯(lián)系電話×××××。
被申請人：
××公司，地址：
×××××××。
法定代表人：
×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：
××××××請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。
在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。
申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致××縣(市)勞動和社會保障局申請人(簽字)：
××××××年××月××日
50010302002461號