(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的或其他有效證明。
(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡提出的，應(yīng)提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，應(yīng)由當(dāng)?shù)毓膊块T出具證明或其他有效證明。
(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和。
第二十七條
?本辦法自2011年1月1日起施行。勞動(dòng)和社會(huì)保障部2003年9月23日頒布的《工傷認(rèn)定辦法》同時(shí)廢止。
編號(hào)： 工 傷 認(rèn) 定申 請(qǐng) 表 申請(qǐng)人： 受傷害職工： 申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系： 填表日期： 年 月 日 職工姓名 性別 出生日期 年 月 日 號(hào)碼 聯(lián)系電話 家庭地址 郵政編碼 工作單位 聯(lián)系電話 單位地址 郵政編碼 職業(yè)、工種或工作崗位 參加工作時(shí)間 事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因 診斷時(shí)間 受傷害部位 名稱 接觸職業(yè)病 危害崗位 接觸職業(yè)病 危害時(shí)間 受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁) 申請(qǐng)事項(xiàng)： 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 用人單位意見： 經(jīng)辦人簽字 (公章) 年 月 日 社 會(huì) 保 險(xiǎn) 行 政 部 門 審 查 資 料 和 受 理 意 見 經(jīng)辦人簽字： 年 月 日 負(fù)責(zé)人簽字： (公章) 年 月 日 備注： 填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。 有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)： (一)職工死亡的，提交死亡證明; (二)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明; (三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明; (四)上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明; (五)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明; (六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明; (七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命證》及機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。
8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9、行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。 編號(hào)： 工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理決定書 _______： 你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。經(jīng)審查，符合工傷認(rèn)定受理的條件，現(xiàn)予受理。 (蓋章) 年 月 日 注：本決定書一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。 編號(hào)： 工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書 _______： 你(單位)于____年____月____日提交______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。 經(jīng)審查：_____________________________________________________________不符合《》第____條_____________規(guī)定的受理?xiàng)l件，現(xiàn)決定不予受理。 如對(duì)本決定不服，可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。 (蓋章) 年 月 日 注：本決定書一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。 編號(hào)： 認(rèn)定工傷決定書 申請(qǐng)人： 職工姓名： 性別： 年齡： 身份證號(hào)碼： 用人單位： 職業(yè)/工種/工作崗位： 事故時(shí)間： 年 月 日 事故地點(diǎn)： 診斷時(shí)間： 年 月 日 受傷害部位/職業(yè)病名稱： 受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論： _____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下： 同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。 如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。 (工傷認(rèn)定專用章) 年 月 日 注：本通知一式四份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。 編號(hào)： 不予認(rèn)定工傷決定書 申請(qǐng)人： 職工姓名： 性別： 年齡： 身份證號(hào)碼： 用人單位： 職業(yè)/工種/工作崗位： ____年____月____日受理_______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下： _______同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。 如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向____申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。 (工傷認(rèn)定專用章) 年 月 日 注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
50010302002461號(hào)