醫(yī)療費用審核鑒定申請書

　　醫(yī)療費用審核鑒定申請書

　　申請人：中國XX財產(chǎn)保險股份有限公司

　　負責人：，職務(wù)：

　　所在地：

　　因原告訴申請人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，依據(jù)《機動車交通事故責任強制保險條例》第三十二條、《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》、《機動車交通事故責任強制保險條款》第十九條、第二十一條及《機動車第三者責任保險條款》第二十五條第二款之規(guī)定，對于本案受害人的醫(yī)療費保險賠償，申請人僅按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額?，F(xiàn)申請人依法向貴院申請對本案受害人的醫(yī)療費按照保險合同約定進行醫(yī)保范圍用藥鑒定（含醫(yī)療費關(guān)聯(lián)性審查）。

　　請予準許。

　　此致

　　人民法院

　　申請人：中國XX財產(chǎn)保險股份有限公司

　　 特別授權(quán)委托代理人：

　　二○ 年月日

　　【附相關(guān)保險條款】：

　　

　　《機動車交通事故責任強制保險條款》

　　（中保協(xié)條款[2006]1號）

　　第十九條保險事故發(fā)生后，保險人按照國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標準以及交強險合同的約定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準，在交強險的責任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。

　　第二十一條被保險機動車發(fā)生涉及受害人受傷的交通事故，因搶救受害人需要保險人支付搶救費用的，保險人在接到公安機關(guān)交通管理部門的書面通知和醫(yī)療機構(gòu)出具的搶救費用清單后，按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準進行核實。對于符合規(guī)定的搶救費用，保險人在醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)支付。被保險人在交通事故中無責任的，保險人在無責任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)支付。

　　《機動車第三者責任保險條款》

　?。ㄖ斜f(xié)條款[2007]1號）

　　第二十五條第二款保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額。

　　衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》的通知

　?。ㄐl(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]175號）

　　第二篇：道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認定

　　第三條：在對道路交通事故受傷人員進行臨床診療的過程中，各項臨床檢查、治療包括用藥核使用醫(yī)用材料，以及病房和病床等標準，在當?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的范圍內(nèi)選擇。