醫(yī)療糾紛的案由

　　醫(yī)療糾紛案件在審判實踐中存在較多的疑難問題，一直是民事審判工作中的難點。就人民法院受理的醫(yī)療糾紛案件的現(xiàn)狀來看，由于我國立法關(guān)于醫(yī)療糾紛訴因、案由制度的規(guī)定極為概括、籠統(tǒng)，醫(yī)療糾紛實踐中存在當(dāng)事人訴因與案件案由的確定之間的不和諧，從而嚴(yán)重影響了當(dāng)事人醫(yī)療糾紛訴權(quán)的行使，影響了當(dāng)事人醫(yī)療損害的全面救濟(jì)。究其原因，醫(yī)療糾紛的性質(zhì)、類型等方面規(guī)定的不完整、缺乏科學(xué)性是其根本所在，因此，唯有將醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行科學(xué)劃分才能改變當(dāng)前現(xiàn)狀。

　　隨著醫(yī)患雙方尤其是患者保護(hù)自己權(quán)益的意識逐漸增強(qiáng)，近年來，人民法院受理的醫(yī)療糾紛案件逐年增加，醫(yī)療糾紛案件的審理難度也逐漸增大。由于當(dāng)事人訴因的選擇與人民法院案由的確立是人民法院審理對象、審理范圍、當(dāng)事人爭執(zhí)點的確定依據(jù)，同時也是判定重復(fù)起訴、訴的合并與分離以及既判力客觀范圍的根據(jù);因其與醫(yī)療糾紛的審理息息相關(guān)，從某種程度上看，醫(yī)療糾紛中的訴因的選擇與案由的確立直接影響著醫(yī)療糾紛審理的效率和效果。

　　一、現(xiàn)狀——案由的確立未能尊重當(dāng)事人的訴因選擇

　　由于醫(yī)療糾紛種類繁多，直接反映出來的就是當(dāng)事人的訴因多種多樣、紛繁復(fù)雜。而我國有關(guān)醫(yī)療糾紛的案由規(guī)定得過于原則化和籠統(tǒng)，致使實踐中各級人民法院對醫(yī)療糾紛的規(guī)定各自為陣，較為混亂，未能充分尊重當(dāng)事人的訴因選擇。

　　(一)當(dāng)事人訴因選擇紛繁復(fù)雜，呈顯較濃主觀色彩

　　通常情況下，當(dāng)事人對因事件或行為引起的法律關(guān)系發(fā)生、變更或消滅的事實的主觀認(rèn)識，結(jié)合各種訴的要素，形成訴因，并提起民事訴訟。訴因選擇是原告依其對引發(fā)爭議的事件或行為的認(rèn)識和判斷，決定提出何種訴訟的結(jié)果。在多數(shù)情況下，確定訴因并不困難。但從四川省成都市武侯區(qū)人民法院審理的有關(guān)醫(yī)療糾紛形成的46件案件的起訴狀來看，醫(yī)療糾紛中的當(dāng)事人訴因即訴訟理由呈現(xiàn)多樣化：一是基于侵權(quán)之訴提起的訴訟包括醫(yī)療事故損害賠償糾紛提起訴訟的23件，占調(diào)查案件總數(shù)的50%;一般人身損害賠償糾紛3件，占6.52%;醫(yī)療損害賠償糾紛4件，占8.70%;其他人身損害賠償糾紛 10件，占21.74%。二是基于違約之訴提起的醫(yī)療服務(wù)合同糾紛共6件，占13.04%。三是從訴訟請求內(nèi)容來看，訴訟標(biāo)的額也持續(xù)增高，上百萬的訴訟請求并不鮮見。其中最高訴請賠償額達(dá)到185萬元。四是明確提出精神損害賠償?shù)陌讣_(dá)26件，占56.52%，其中最高金額達(dá)到了70萬。無論是訴訟金額還是精神損害賠償額，就當(dāng)事人起訴時所提供的證據(jù)來看，患方高額索賠純屬患者的單方行為，任意性較大，缺乏合理依據(jù)。

　　綜上，我們可以發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)療糾紛存在違約與侵權(quán)的競合，使得當(dāng)事人訴因選擇的行使產(chǎn)生多元化。又由于利益的趨使，當(dāng)事人訴因選擇的行使又往往帶有很濃的主觀色彩。

　　(二)涉訴醫(yī)療糾紛案由種類繁多，且非醫(yī)療活動引起的糾紛也納入其中

　　經(jīng)調(diào)查了解，在成都市武侯區(qū)人民法院受理的有關(guān)醫(yī)療糾紛的46件民事案件中，涉及的案由主要有三大類：一是醫(yī)療損害賠償糾紛，共30件，占調(diào)查案件總數(shù)的65.2%;二是醫(yī)療事故損害賠償糾紛，10件，占21.7%;三是醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，6件，占13%。據(jù)了解，實踐中還出現(xiàn)有追索醫(yī)療費(fèi)糾紛、醫(yī)療整形美容糾紛、醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量糾紛等諸多案由，還有部分案件則是以醫(yī)療過失賠償糾紛甚至人身(財產(chǎn))損害賠償糾紛為案由。同時，法院的立案案由與結(jié)案案由也呈現(xiàn)差異性。在被定為醫(yī)療糾紛的案件中，個別案件實際上并不是由醫(yī)療活動引發(fā)的爭議，或者并不是發(fā)生在醫(yī)患關(guān)系之間，前者如醫(yī)療機(jī)構(gòu)不對醫(yī)療設(shè)備及時檢修導(dǎo)致患者在使用時遭受損害，雙方當(dāng)事人對醫(yī)療活動并不存在異議;后者如非法行醫(yī)、生活性美容服務(wù)等，實施醫(yī)療行為的一方當(dāng)事人其實并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員。

　　(三)醫(yī)療糾紛當(dāng)事人的訴因選擇與人民法院案由的確定存在不統(tǒng)一之處

　　在民事訴訟中，訴因是指當(dāng)事人提出訴訟的原因，也是法院確定民事案件案由的依據(jù)。只有當(dāng)事人起訴的原因與當(dāng)事人的訴訟請求具有因果關(guān)系并符合法律規(guī)定，當(dāng)事人的主張才可能得到支持。由于醫(yī)療糾紛中存在侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任的競合，患方可以在兩者之間選擇對自己最有利的責(zé)任方式提出訴請;因此，案由之確定應(yīng)當(dāng)考慮當(dāng)事人選擇不同訴因所界定的民事責(zé)任性質(zhì)。實踐中主要是當(dāng)患方以侵權(quán)責(zé)任為訴因時，法院在案由確定上存在的問題。

　　1.人民法院關(guān)于醫(yī)療糾紛案由確定的相關(guān)規(guī)定未能充分反映出醫(yī)療糾紛案件所蘊(yùn)含的民事法律關(guān)系的性質(zhì)，并與當(dāng)事人訴因選擇的行使相悖。最高人民法院頒布的《民事案件案由規(guī)定(試行)》(以下簡稱《案由規(guī)定》)將醫(yī)療糾紛的案由分為兩類：醫(yī)療事故損害賠償糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。筆者認(rèn)為，這種劃分存在很大問題。首先，該《案由規(guī)定》將醫(yī)患糾紛劃分為醫(yī)療合同糾紛和醫(yī)療侵權(quán)糾紛兩類不同案由，這與當(dāng)前醫(yī)療糾紛關(guān)系的性質(zhì)認(rèn)定是相符合的，并能充分尊重當(dāng)事人的訴因選擇;但是，在侵權(quán)糾紛的細(xì)分歸類中，最高人民法院又進(jìn)一步將醫(yī)療行為引起的侵權(quán)賠償糾紛具體規(guī)定為“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”。而對非醫(yī)療事故引起的其他醫(yī)療損害賠償糾紛在案由方面并沒有規(guī)定。此時，如果人民法院嚴(yán)格按照《案由規(guī)定》來確定當(dāng)事人提起的醫(yī)療糾紛訴訟，我們會發(fā)現(xiàn)人民法院在審查當(dāng)事人起訴時確定立案案由，只能是確定為“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”。這樣造成的一個直接后果就是僅有醫(yī)療事故引起的損害賠償在立案時得到人民法院支持，而其他不構(gòu)成醫(yī)療事故的損害賠償糾紛，如屬醫(yī)療過錯行為但尚不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療損害賠償糾紛、醫(yī)療過錯糾紛、醫(yī)療故意行為、醫(yī)療過失行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無過錯但不能免責(zé)的行為以及醫(yī)生違反告知義務(wù)并造成患者不當(dāng)損害的等等損害行為，是不能作為當(dāng)事人起訴時的理由的。這樣的立法規(guī)定使得當(dāng)事人不能依據(jù)上述非醫(yī)療事故損害糾紛提起訴訟，即使提起了訴訟要么被人民法院變更訴因，要么不予受理。而無論何種結(jié)果都是對當(dāng)事人訴因選擇的剝奪與限制，最終是對當(dāng)事人訴權(quán)的限制。同時，這樣不完整的規(guī)定在實踐中會產(chǎn)生兩種情況：一是只有經(jīng)過鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療事故損害賠償糾紛才能請求損害賠償，這樣一來，醫(yī)療糾紛的范圍被縮小了。這與醫(yī)療糾紛的民事責(zé)任性質(zhì)是相違背的，同時，這樣的規(guī)定也與當(dāng)事人的訴因選擇制度相悻。因為，訴因只是當(dāng)事人對其涉及的民事實體法律關(guān)系的認(rèn)識與判斷，而訴因選擇則是當(dāng)事人根據(jù)自身利益對不同民事責(zé)任所作出的選擇，是當(dāng)事人法律意識、法律思維在個案中的體現(xiàn)。人民法院在案由的確立時應(yīng)當(dāng)充分考慮當(dāng)事人選擇不同訴因所界定的民事責(zé)任性質(zhì)。而《案由規(guī)定》使得當(dāng)事人的醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴因選擇單一化，根本不考慮當(dāng)事人對所界定的民事責(zé)任性質(zhì)的認(rèn)識與選擇。還有一種情況就是此類糾紛雖然被排斥在醫(yī)療糾紛的案由之外，但是否可以依據(jù)其它案由進(jìn)行起訴(比如人身損害賠償呢?)立法并未作出明確的規(guī)定。筆者認(rèn)為，無論如何，人民法院用其他案由來確定醫(yī)療行為所引發(fā)的損害賠償都是欠妥的;因為案由是案件的由來，是原告起訴的原因，是爭議的民事法律關(guān)系的本質(zhì)概括。糾紛發(fā)生的原因、爭議的權(quán)利、義務(wù)的性質(zhì)都可以反映糾紛性質(zhì)，而案由與訴訟特性或糾紛特性直接關(guān)聯(lián)。訴因不同，法院的法律適用不同，這也必將帶來審理結(jié)果的不同?？梢姡ㄔ捍_定案由時依據(jù)其他案由確定當(dāng)事人的訴訟，實質(zhì)是擅自變更當(dāng)事人的訴因，這是與當(dāng)前法院職權(quán)弱化趨勢，法院審查的范圍取決于當(dāng)事人意向的趨勢是相悖的，并且這樣的變更必然影響當(dāng)事人實體權(quán)利的救濟(jì)。